Намедни  наконец-то повезло!  ;-)

Для меня уже давно не является новостью тот факт, что в медицине нет ничего  абсолютно точного, гарантированного.  Именно по этому  в медицинскую практику так широко внедрился статистический анализ событий и прогнозирования исхода — это базовые постулаты.

И хотя я всегда использовал такой подход  в своей практике, однако мне, как и наверное любому человеку всегда казалось, что не смотря ни на что именно меня этот маленький процент осложнений минует

Но речь сейчас не обо мне, а об имплантах МакГан (McGhun, Allergan). Традиционно считается, что эти импланты — верх совершенства. Наверное, я и сейчас поддержу это высказывание — статистика… Однако, ранее, когда мои коллеги  иной раз рассказывали о своих проблемах, связанных с этими имплантами, я относился к этому с изрядной долей скепсиса. И вот настал мой час «Х».

Ко мне обратилась пациентка 26 лет с жалобами на дискомфортные ощущения в правой груди, ощущение перемещения инородного тела, уплотнение правой груди, изменение её формы, снижение подвижности. В анамнезе: год назад перенесла РЕэндопротезирование молочных желез в связи с  асимметрией объема груди.  Операцию делал доктор «Х». Эта асимметрия была природного характера и являлась чисто эстетическим поводом для повторной операции, на которой  тот же самый доктор «Х» произвел  замену имплантов на чуть меньшие, но одинаковые  по объему, анатомические импланты МакГан 410 стиля MM160. Доступ субмаммарный. В общем всё так,  как считается идеальным. Через некоторое время пациентка обратила внимание на появление»ребристости» по внешнему краю груди. Последнее явление ни в коей мере не является техническим дефектом,  а лишь закономерная и известная проблема — «худобы». Однако, конечно от этого самой пациентке не было легче и она обратилась к своему хирургу «Х» с требованием — устранить! Ей было предложен мой любимый липофилинг. :mrgreen:  Ну и естественно, эта идея претворена в жизнь, «ребристость» вроде как исчезла (ну, действительно исчезла)… Однако… Опять — однако! Люблю я это слово, оно придает драматический оттенок событиям! :) прим.

Однако, через некоторое время пациентка стала ощущать уплотнение груди и постепенное появление и нарастание вышеуказанных жалоб. Ко мне она обратилась с клинической картиной капсулярной контрактуры справа. Слева без особенностей. Небольшая разница в объеме груди её не беспокоила.

20130227_122601

Была запланирована операция:  доступ по старому рубцу, с иссечением его, удаление капсулы и замена имплантов с обеих сторон на аналогичные с полиуретановым напылением. Ничего необычного я от этой операции  не ожидал  — рутина! Я ошибся:  удивительное ждало меня сразу при достижении капсулы справа… Здесь я чуть вернусь назад. Перед операцией пациентка, как и положено,  сделала УЗИ и еще по своей инициативе сходила к маммологу. Живет она не в Москве, но в не маленьком городе где-то в 300 км от Столицы. У них там так принято: УЗИ=маммолог и наоборот. Первое, что меня удивило, это слова маммолога (в пересказе пациентки): после ТАКОЙ операции целый год нельзя летать на самолете! Но само заключение: проблема с правым имплантом, слева  — норм, сама грудь здорова меня не насторожило. А зря: то, что  я неожиданно для себя нашел на операции, должно было быть видно на УЗИ.

Итак, дойдя до капсулы я увидел что она НЕ утолщена. А ведь именно это — основной морфологический субстрат контрактуры!  Пытаясь выделить нижне-наружный листок этой капсулы (что считается не возможным, если она не утолщена, а именно так здесь и было) я естественно вскрыл полость капсулы. Оттуда выделилось некоторое (не очень большое, но и не очень маленькое) количество светлой, как говорят соломенно-желтой жидкости, без запаха. Напряженная серома? Контрактуры нет? Но что делать?! Разрез уже есть, пациентка в наркозе, что-то  делать  надо! Естественно я продолжил свои изыскания. Сквозь отверстие в нормальной капсуле я увидел внутри, там где должен был быть имплант, непонятную гладкую белесоватую «конструкцию», другого слова я не могу подобрать, по форме напоминающую имплант. Первая мысль была: пациентке поставили какую-то самопальную штуку из белого пластика — оказалась  не верной. Это все таки оказался имплант, заключенный еще в одну касулу. Вот именно она и была утолщена, имела скользкую, гладкую поверхность и свободно перемещалась внутри наружной капсулы.

Ну, дальше все шло уже по намеченному плану. Все что можно удалил, вычистил промыл, поставил полиуретановые  — встали как влитые. Получилось СУПЕР. Через месяц покажу результат.

Слева капсула не была утолщена, в ней тоже отмечалось наличие небольшого количества  ослизненной серозной жидкости, адгезии оболочки импланта не наблюдалось ни в одном отделе.

При последующей проверке, визуально оба импланта не имеют признаков разгерметизации.

Двойная капсула, своего рода mobilis in mobile (лат.) — это очень редкое явление. Я только краем уха слышал о таком и если честно, не верил что так может быть. Теперь точно знаю — может! Ну и липофилинг  в очередной раз под подозрением, хотя доказательств тоже нет…

Поскольку это редкое явление стало для меня неожиданностью (это ДОЛЖНО было быть видно на УЗИ!) то фотоматериалы к сожалению не блещут качеством. Однако и на том, что есть видно:

1.Вскрытая «наружная» нормальная  капсула через которую видна утолщенная внутренняя и через разрез последней видна оболочка импланта.

imag0602 imag0604

2.Эта конструкция — имплант+капсула, имеет абсолютно гладкую поверхность и может свободно перемещаться внутри полости наружной капсулы, ибо между ними находилась жидкость и вся конструкция  удалена единым блоком  вместе с имплантом.

imag0609

3.Внутренная капсула утолщена и имеется ОЧЕНЬ плотная адгезия к оболочке импланта, т.е. имплант «намертво» приросший, но вот только не к тому…

imag0605

4.Внутренняя капсула покрывает всю поверхность импланта за исключением гладкой поверхности задней «заплатки». Это наводит на размышления о концепции предотвращения капсулярной контрактуры за счет использованием текстурированной поверхности: гладкая поверхность  — единственное место где её нет!!!

imag0608

5.Хотя второй имплант в целом не имел таких проблем, однако на его передней поверхности обнаружено аналогичное наслоение и есть вероятность, что через какое-то время оно также полностью обросло патологической второй касулой.

imag0610

Это наблюдение — просто крушение всего того, что я считал очевидным и незыблемым. Его мы еще обсудим среди коллег, но первичные выводы можно сделать уже сейчас. Для их официального подтверждения дело конечно не дойдет, так как у меня мало доказательств, но я свои выводы уже сделал.

Так, что Маки — не панацея! The King is dead. Long live the King!

mac

PS. Спустя месяц от данного случая, появились новые обстоятельства… По долгу работы, да и просто вращаясь в кругах близких к теме, у меня очень много друзей и знакомых из числа пластических хирургов. Дабы не впутывать в эту историю других людей, фамилии называть не буду, но есть основание полагать, что такие случаи хоть и очень редки, но не единичны… Доктор «СГ» и «АС» — 100%, вероятно еще «ИС» (лично не подтверждал), кулуарно сообщают об аналогичных случаях. У этих — часто и давно оперирующих грудь хирургов, было по 1 случаю с практически полным совпадением картины. Таким образом известно минимум 3(4) эпизода. Во всех случаях это были анатомические импланты Макган. В одном случае 510 стил, в остальных 410. Это ОЧЕНЬ маленький процент к общему количеству операций, но их однотипность заставляет задуматься… При этом во всех кроме моего случая (у меня есть подозрение на начало формирования со второй стороны) процесс был односторонним и липофилинга не было. Это косвенно свидетельствует о более вероятной связи с техникой или какими-то особенностями хода операции, чем с качеством имплантов. С другой стороны, в моем случае импланты были явно из разных серий и разных технологических процессов. При чем «проблемный» имплант был из более новых, однако еще «McGhun»… Ответ на этот вопрос может дать только сам Allergan…